Martedì 24 Ottobre 2017
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Allergie

Allergie

Il Prof. Aiuti risponde a domande sulle allergie

Con test cutanei di tipo immediato verso i vari allergeni (cosidetti Prick test) oppure con la ricerca di anticorpi diretti contro i vari allergeni mediante un prelievo di sangue (Test RAST) .Si ricorda comunque che ci possono essere persone con anticorpi anti allergeni o positività dei test cutanei senza disturbi clinici e questi non devono essere trattati con farmaci. In casi selezionati vengono eseguiti test di esposizione con l'allergene sospettato o in caso di sospetta allergia alimentare, diete di esclusione ipoallergeniche seguite dall'introduzione sequenziale di singoli alimenti. Le allergie più frequenti sono quelle da inalanti come acari o pollini di erbe e piante,ma non vanno trascurate anche le sensibilizzazioni ad antigeni di animali domestici quali gatti e cani,specie nei bambini.
Nelle dermatiti da contatto sono utili i test per le varie sostanze chimiche denominati Patch test o cerotto-reazioni con lettura dopo 72 h.

No oltre a quelli sopra ricordati! Purtroppo ci sono alcuni medici o laboratori che offrono test in vivo o in vitro non scientificamente validati quali modificazioni termiche, elettromagnetiche, stimolazioni in vitro di cellule con metodi inappropriati. Altri test per le allergie alimentari che vengono proposti ma che non scientificamente validati dalla ricerca scientifica internazionale sono: Vega test, test con coloranti, test citotossico (o test di Bryan), kinesiologia applicata, pulse test, biorisonanza, Sarm test, analisi del capello, biostrenght test, test del riflesso cardiaco-auricolare.
Tutti questi metodi non scientifici e le relative diete che vengono imposte ai pazienti sulla base dei risultati di questi test senza documentazione adeguata, sono ingiustificate. L'Ordine dei Medici e Chirurghi e il Ministero della Salute dovrebbero intervenire affinché il paziente sia tutelato.

Sono consigliati i vaccini per via sottocutanea contro gli inalanti (pollini di alberi, graminacee o erbe, come la parietaria, acari della polvere). In alcuni casi anche contro i miceti e contro i veleni di imenotteri (vespe, api, ecc.). I vaccini più efficaci sono somministrati per via sottocutanea a dosi ripetute nel tempo per almeno tre anni. Studi recenti hanno evidenziato una certa efficacia anche dei vaccini per via sublinguale. I risultati migliori sono stati ottenuti nella terapia della rinite allergica, nelle congiuntiviti e in alcune forme di asma bronchiale non grave. I vantaggi dei vaccini per via sublinguale sono rappresentati dalla estrema sicurezza e dalla rarità di effetti collaterali. Comunque questi vaccini per avere una efficacia terapeutica devono essere effettuati con continuità per almeno 3 anni.

Ci sono alcuni vaccini che possono causare complicanze immediate (asma, reazioni locali e, raramente, schok anafilattici), tuttavia i benefici delle vaccinazioni sono di gran lunga superiori agli eventuali rischi. I vaccini per via sublinguale solo eccezionalmente causano lievi reazioni collaterali.

Si stanno sperimentando farmaci che agiscono bloccando i recettori degli allergeni o citochine in grado di correggere lo squilibrio del sistema immunitario. Sono stati recentemente disponibili nuovi antistaminici di nuova generazione, come la Desloratadina, metabolita attivo della Loratadina e la Rupatadina Fumarato. Questi farmaci hanno evidenziato una notevole efficacia clinica e un significativo vantaggio in termini di riduzioni degli effetti indesiderati, primi fra tutti la sonnolenza.

Nei casi di forme ribelli agli antistaminici o steroidi per uso locale può essere usato per via intranasale ipratropio bromidio associato a decongestionanti per uso orale,fino all'uso di steroidi orali nelle forme croniche e ribelli a qualunque farmaco e con possibile evoluzione in asma bronchiale allergica.

Si, contro gli imenotteri e risultano particolarmente efficaci quelli contro le punture di vespa ed ape. Questi vaccini sono consigliati solo per persone che hanno avuto reazioni gravi a punture da insetti.

Quelle causate da latte, uova, pesce e arachidi, noci e nocciole. Non sono infrequenti anche allergie a verdure e frutta ( specie da allergeni contenuti nella lattuga, pomodori, sedano, pesce, kiwi, fragole, ciliege, melone, frutti tropicali ecc.). Una volta dimostrato che un alimento può essere responsabile dei sintomi si deve eliminarlo dalla dieta. Inoltre ci sono farmaci specifici contro alcune forme di allergia alimentare in grado di migliorare la sintomatologia clinica ma la loro efficacia è solo parzialmente dimostrata.
Un problema di sempre maggior impatto é rappresentato da reazioni allergiche ad alimenti nascosti, ossia presenti in tracce e non dichiarati tra gli ingredienti. Una crescente importanza epidemiologica sta inoltre assumendo l'allergia da Anisakis, un parassita dei pesci del quale é stato recentemente dimostrato il potere allergizzante, in caso di ingestione di pesce crudo se viene ingerito fresco senza essere stato congelato.

Sono state descritte alcune dermatiti associate all'acaro della polvere,ma la forma più frequente è costituita dalla sensibilizzazione a sostanze da contatto, come il lattice, il nickel, i coloranti per capelli, i profumi ed altre sostanze chimiche (cloruri, benzene, ecc.).

Ci sono alcune forme di orticarie alcune acute ed altre croniche. Tra le principali cause ricordiamo: i farmaci specie anti infiammatori e antipiretici, gli antibiotici ed i chemioterapici., le malattie parassitarie, le sensibilizzazione da allergeni vari, lo stress, il freddo, l'esposizione al sole, le sostanze chimiche irritanti o l'associazione con malattie autoimmuni. Molte forme di orticarie insorgono in persone, specie donne con problemi psicologici. Ci sono numerosi farmaci a disposizione e in casi gravi si possono associare composti con meccanismo d'azione differente. In alcune forme di orticaria cronica è risultata particolarmente efficace la ciclosporina a dosi decrescenti. Questo farmaco immunosoppressore va somministrato con cautela, da specialisti esperti e solo in alcuni malati previo accertamento immunologico e nefrologico.
Recentemente il Prof. Aiuti ha messo a punto una associazione di farmaci non tradizionalmente antistaminici che si sono dimostrati utili nella terapia dell'Orticaria e questi sono anche stati segnalati in riviste internazionali.

La diagnosi può essere effettuata su base clinica o con esami di laboratorio.
E' importante stabilire una stretta correlazione tra l'insorgenza della manifestazione clinica (orticaria, rush, edema della glottide, shock anafilattico) e l'assunzione del farmaco. In genere le manifestazioni cliniche avvengono dopo pochi minuti, se il farmaco è stato introdotto per via venosa o intramuscolare o dopo alcune ore o giorni, se assunto per via orale.
A volte non si tratta di reazioni allergiche, ma di intolleranza od eccessivo dosaggio del farmaco oppure di errata assunzione in combinazione con altri farmaci od alcuni alimenti.
Si può effettuare per alcuni farmaci la ricerca in laboratorio degli anticorpi specifici (es. antipenicillina anticefalosporine etc.), oppure in particolari casi il prick test con il farmaco o l'assunzione a dosi scalari del farmaco. In alternativa l'allergologo può consigliare farmaci alternativi con efficacia simile a quella dei farmaci che hanno causato l'allergia.

In caso di pregresse reazioni allergiche ad anestetici è utile eseguire test cutanei agli anestetici usati dagli odontoiatri (es. carbocaina, lidocaina con adrenalina etc.). Inoltre è anche importante effettuare una premedicazione consigliata dall'allergologo prima di sottoporsi all'intervento odontoiatrico in anestesia. Il Prof. Aiuti previa visita allergologica esegue alcuni di questi test.

Sono in aumento il numero delle persone che soffrono di queste patologie e spesso sono i farmaci a causarle insieme allo stress.

Cosa è l'orticaria?
L'orticaria è una manifestazione cutanea caratterizzata da pomfi, che provocano prurito, di colore variabile dal rosa al rosso. Sono lesioni fugaci (generalmente scompaiono entro 24 ore), possono essere di dimensioni variabili, talora confluiscono tra loro interessando zone molto estese della superficie corporea. Se l'orticaria si associa ad edema delle palpebre, delle labbra o della lingua e a volte nelle forme più gravi della glottide anche con difficoltà respiratoria si parla di Sindrome Orticaria - Angioedema.

Quali sono le forme più frequenti di orticaria-angioedema?
Sono quelle mediate dalle reagine allergiche e causate da parassiti intestinali,da alimenti ,da funghi,da muffe. In alcuni casi sono causate anche da raggi solari,da freddo o meccaniche.
Altre sono di natura autoimmune e possono precedere o accompagnare le malattia autoimmuni come il Lupus sistemico.
In altri casi sono associate a malattie vasculitiche o a reazioni scatenate da fattori ereditari.

Esistono orticarie non Immunologiche?
Si sono quelle causate da alcuni farmaci come il curaro, antibiotici, oppiacei, o dopo somministrazione di mezzi di contrasto per uso radiologico.

Cosa è l'orticaria autoimmune?
L'orticaria autoimmune (o autoreattiva) rappresenta una variante particolarmente sfavorevole, sia per la scarsa risposta alle terapie, sia perché tende a durare a lungo nel tempo. La diagnosi si basa essenzialmente sull'esclusione delle altre cause di orticaria e sull'esecuzione del test con siero autologo. Il test si esegue ottenendo il siero del paziente da un normale prelievo e re-iniettando il siero tramite intradermoreazione nell'avambraccio. La lettura positiva si verifica dopo circa 30 .Il test può essere effettuato in ambulatorio allergologico e non richiede particolari strumentazioni.

Cosa è l'orticaria idiopatica?
L'orticaria cronica idiopatica, non riconosce una causa dimostrabile; è una sindrome multifattoriale che in cui possono essere coinvolti uno o più fattori eziologici (farmaci, alimenti, additivi, microrganismi, inalanti, malattie internistiche e fattori psichici) che vanno considerati fattori associati o aggravanti più che veri fattori causali, in quanto generalmente non sono in grado di sostenere il decorso della patologia.

Cosa è l'angioedema ereditario (HAE)?
Malattia genetica caratterizzata dalla comparsa di edemi sottomucosi e/o sottocutanei ricorrenti e transitori, che sono responsabili di gonfiori e/o dolori addominali. Il loro mediatore è la bradichinina e non l'istamina.
Sono stati descritti tre tipi di angioedema:
- Angioedemi ereditari di tipo I e II: deficit congenito dell'inibitore-C1 (C1Inh)
- Angioedema ereditario di tipo III: amplificazione della funzione del fattore Hageman
- Angioedema acquisito: deficit acquisito dell'inibitore-C1 (associato o non a un anticorpo
anti-C1Inh o anti-C1q).
Oggi esistono metodiche aggiornate richieste dall'allergologo esperto per fare una diagnosi sicura.

Quali sono i farmaci impiegati nelle forme di orticaria recidivante o cronica?
La terapia deve essere iniziata dopo avere identificato le varie cause dell'orticaria e se non possibile può essere tentata una terapia aspecifica.
Sono gli antistaminici anti-H1 i farmaci più efficaci e nel caso di fallimento altri antistaminici come la ciproeptadina, la idrossizina, la ranitidina o la cimetidina in alternativa.
Anche la doxepina e la dibenzoxepina può essere utilizzata.
In seconda istanza possono essere impiegati i glicocorticoidi,la ciclosporina ed in alcuni casi i derivati dell'acido trexanico specie se si associa angioedema.
In caso di deficit C1-INA viene raccomandato uso di androgeni, antifibrinolitici o gli inibitori della kallicreina.

Quali sono le più efficaci strategie dell'asma allergica in bambini ed adulti ?
In genere io preferisco prevenire le crisi di asma e non curare l'emergenza e usare strategie con farmaci a diverso meccanismo d'azione.
Anche se i risultati non sono subito evidenziabili la prevenzione delle malattie allergiche respiratorie con la riduzione delle polveri ambientali è fondamentale specie nei bambini.
Un altro sistema è quello di curare bene sin dall'inizio l'asma e non sospendere i farmaci dopo il primo successo terapeutico.I farmaci vanno continuati per molti giorni dopo il miglioramento clinico. L'asma è un processo infiammatorio acuto o cronico che non scompare con il miglioramento del quadro clinico e quindi bisogna usare terapie prolungate nel tempo.
Tra i farmaci oltre che agli antistaminici è utile l'impiego di broncodilatatori associati a steroidi per uso inalatorio per periodi prolungati e anche l'uso di beta adrenergici o beta agonisti.
Tra i farmaci consigliati sono efficaci specie quelli per inalazione di breve durata come l'albuterolo o terbutalina e i beta-agonisti con durata di azione prolungata come salmeterolo o formeterolo per nebulizzazione. Attenzione agli effetti collaterali per uso prolungato e a terapie fai da te che spesso i pazienti con asma o varie forme di allergia adottano.
In alternativa si possono usare anticolinergici con capacità di bloccare i recettori antagonisti muscarinici come ipratropio bromuro in grado di agire come broncodilatatori e inibitori della secrezione di muco.
La teofillina molto usata alcuni anni orsono oggi ha diminuito il suo ruolo terapeutico anche se a basse dosi associata ad altri farmaci può essere data.
Le vere terapie di controllo dell'asma sono basate sugli steroidi per uso inalatorio come antinfiammatori.
Nelle forme più gravi sono raccomandati steroidi per uso orale o i.m. o via endovenosa alla dose di 30-45 mg /die in adulti.
Gli antileucotrienici sono un'altra classe di farmaci in grado di bloccare i recettori cisteinl-leucotrienici e quindi inibire i mediatori infiammatori.
(Montelukast e zafirlukast).
Un'altra classe di farmaci è rappresentata dai cromoni particolarmente usati in bambini per la loro tollerabilità e innocuità.
In situazioni gravi sono stati anche usati farmaci immunosoppressori per risparmiare cortisonici come azatioprina,ciclosporina e metotrexate.Ma la loro efficacia terapia non è di lunga durata e ci sono anche problemi di tossicità per un loro lungo impiego.
Un farmaco anti-IgE come l'Omalizumab è considerato un rimedio estremo ma non privo di effetti collaterali e per uso solo ospedaliero anche per il suo elevato costo.
L'enorme bagaglio di farmaci non deve fare ritenere che vanno usati tutti insieme.
Un medico esperto deve sapere usare una strategia graduata sulla situazione clinica del singolo paziente con una scala in aumento a seconda del grado di asma,iniziando con farmaci più semplici e con minori effetti collaterali per poi finire con steroidi a forte dosi o altri farmaci con meccanismo d'azione diverso come sopra ricordato.